FORMULARZ ZGŁOSZENIA ZDARZENIA NIEPOŻĄDANEGO

I. INFORMACJA O PACJENCIE

Inicjały*

Płeć*

Płeć

Data urodzenia*

Data urodzenia

Wiek

Lat

Wzrost

cm

Waga

kg

II. INFORMACJA O ZDARZENIU NIEPOŻĄDANYM

Opis zdarzenia niepożądanego*

Klasyfikacja:

Nieciężkie zdarzenie niepożądaneCiężkie zdarzenie niepożądane

Czas trwania objawów:

Data wystąpienia objawów:

data

Data ustąpienia objawów:

data

Wynik:

Powrót do zdrowiaPowrót do zdrowia z trwałymi następstwamiStan poprawia sięNieznanyBrak powrotu do zdrowiaStan ulega pogorszeniuW trakcie leczenia

III. LEK/-I PODEJRZEWANY/-E O SPOWODOWANIE ZDARZENIA NIEPOŻĄDANEGO

Leki podejrzewane

Leki podejrzewane #1

Nazwa leku*

Numer serii*

Nr serii nieznany

Postać leku

Droga podania

Dawkowanie

Data rozpoczęcia stosowania

DD-MM-YYYY

Data zakończenia stosowania

DD-MM-YYYY

Wskazania

Związek przyczynowy z lekiem

PrawdopodobnyMożliwyPrawdopodobnie brak związkuBrak związkuNiemożliwy do oceny

Działania podjęte wobec leku

Dawka zmniejszonaDawka zwiększonaOdstawiony na stałeCzasowo odstawionyDawka niezmienionaNie wiadomo

Dodaj lek podejrzewany

Inne stosowane leki

Dodaj inny lek

IV. DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Zgłaszający jest*

Wybierz...

Telefon

E-mail

Data zgłoszenia*

DD-MM-YYYY

V. INFORMACJE DODATKOWE

Wcześniejsze reakcje na leki, czynniki ryzyka, choroby współistniejące

Papierosy

TakNie

Alkohol

TakNie

Alergie

TakNie

Ta witryna jest chroniona przez reCAPTCHA i Google Polityka prywatności i Warunki korzystania z usługi mają zastosowanie.